Bulletin d'Adhésion

Nom : …………………..…………………………………. Prιnom :……………………..…………………...

Rue : ………………………………………………………………………………………. N° : ………………

Code Postale : …………………… Ville : ……………………………………………………………………..

Tιlιphone : ….../…..../….../….../…... Portable : .…../….../….../….../…... Nι(e) le : …..../…..../……….

 

JE COLLECTIONNE :

¨ PHILATELIE : ¨ France - ¨ Monaco - ¨ Europa - ¨ Andorre

¨ Autres (ΰ prιcisier) : ……………………..………………………………………….……

Thθmes : ……………………………………………………………………………………………………..……

¨ CARTOPHILIE : ¨ C.P.A. - ¨ C.P.S.M. - ¨ C.P.M.

Villes ou Thθmes : ……………………………………………………………………..….

……………………………………………………………………………………………………………………..

¨ NUMISMATIE : Thθmes : ………………………………………………………………………..….……...

………………………………………………………………………………………………………………….….

¨ MINIATURES : ¨ Maquettes - ¨ Modθles Rιduit - ¨ Autres (ΰ prιciser) : …………………………

Thθmes : ……………………………………………………………………………………………….………….

¨ PLACOMUSOPHILIE : ………………………………………………………………………….………….

¨ TELECARTES : ¨ France - ¨ Etranger - ¨ Autres (ΰ prιciser) : …………………………………..

Thθmes : ……………………………………………………………………………………………………….….

¨ PIN’S : Thθmes : ………………………………………………………………………………………….…..

¨ AUTRES COLLECTIONS : ………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………..

¨ Je dιsire adhιrer ΰ l’ACL, je rθgle : ¨ 10 Euros ¨ 4 Euros (pour les moins de 16 ans)

(Facultatif : ¨ 5 Euros Frs pour l’envoi des circulaires par la poste)

Soit un total de  : ……….. Frs ¨ par chθque ΰ l’ordre de l’A.C.L.

¨ en espθces

A : ………………………………… le, …………………………20…….

Fiche ΰ remettre avec le rθglement au trιsorier :

Monsieur Jean-Marie DEBELS

1412, rue du Retour

59840 PRESMEQUES

 

 

 Signature